Източник: economy.bg
Доц. д-р Цветелина Спиридонова, д.м. е Заместник-председател на Българската болнична асоциация и Изпълнителен Директор на лечебни заведения „Хигия”.
Завършила е медицина през 2000 г. в Медицински университет – София. Има специалност и докторска степен по хирургия. Три години е специализирала хирургия в Париж. Владее три езика – френски, английски и немски, има 39 публикации в специализирани медицински издания, изнасяла е лекции в над 40 научни форума у нас и в чужбина.
Д-р Спиридонова, кои са основните предизвикателства, с които се сблъскват в момента болниците в България?
Основните предизвикателства за болниците в България са свързани с оскъдните инвестиции в сектора не само от българските гражданите, но и отвън. Обсъждала съм с приятели и колеги защо се въздържат от това да инвестират в българското здравеопазване? Отговорът е: „много труден сектор с много рестрикции, законодателни промени, трудна възвръщаемост на вложените средства, непредвидимост по отношение на държавната политика“. Всичко това са фактори, които правят здравеопазването изключително рискова зона. На практика след инвестицията от страна на турските партньори в Acibadem City Clinic в България няма хора, които да влеят финансов ресурс именно поради тази рестриктивност. От една страна, ние съзнаваме ясно какво ще спечелим и какъв приход ще имаме, което се определя от лимитите на касата. От друга страна, стоят така наречените законови разпоредби как да формираме заплатите. И на трето място идват десетките институции, които ни контролират. Тоест това, което трябва да прави един инвеститор, е само да налива средства. Казват му толкова е лимитът за приход, така ще разпределите заплатите, давайте пари за апаратура, лекарства и иновации. Това е картината реално в българското здравеопазване що се касае до инвестиции.
В момента има и сериозен отлив на лекари от болничния сектор. Това е проблем, с който мениджърите се сблъскват а и ще продължи в следващите няколко години. Тенденцията е качествените лекари все повече да предпочитат доболничната помощ, където работата е много по-спокойна, предвидима, ограничена и с добро заплащане от страна на здравната каса, защото основният ресурс в момента се насочва към доболничната помощ. Така се оголват секторите в болничния сектор, които всъщност поемат най-тежката част от патологията и най-стресиращите моменти. Но тъй като няма адекватно финансиране на клиничните пътеки, заплащането на болничните лекари е нееквивалентно и дори понякога по-ниско от това, което колегите с добри качества и специалност получават в доболничната помощ. И пред един болничен мениджър стои непреодолимата трудност да намери педиатри – нещо, което в България не сме и подозирали, че може да възникне като проблем. Не може да намери болнични невролози, които да поемат инсултите, тежките мозъчни увреждания. Не може да намери адекватни хирурзи със съответната специализация, защото младите лекари все по-рядко се записват да специализират хирургия, поради стресиращото обучение. И на практика кадровият проблем касае не само медицинските сестри, но вече и лекарите в болниците.
Какво според Вас може да се направи, за да се подобри ситуацията и лекарите да избират болничната помощ?
На първо място считам, че на болниците трябва да им бъде дадена възможност да развиват нови дейности. Има една мантра, която се повтаря многократно – че дейностите трябва да бъдат забранени, че не бива да се допускат нови, че трябва да се направи нова здравна карта. Лекарската професия е свободна професия. Всеки лекар трябва да може да избере лечебното заведение, в което да практикува своята специалност и своята професия. Ако ние непрекъснато ограничаваме разкриването на дейности в болниците, на практика ограничаваме и свободното движение на лекарите. Например, ако аз съм лош мениджър и моите лекари не са доволни от начина, по който управлявам съответното лечебно заведение, те не могат да отидат в рамките на областта или на общината в друго лечебно заведение, където им се предлага по-добър мениджмънт, защото то не може да разкрие дейност по тяхната специалност. В такъв случай те са принудени да работят при недобри мениджърски условия в съответната болнична структура. Второто, което трябва да се промени, е лимитирането на приходите на болниците. Конституционният съд отмени болничните лимити и ние се надяваме, че тази перспектива по отношение на приходите ще продължи. От друга страна, за правилното планиране на бюджета на НЗОК ние все пак трябва да имаме някакви прогнозни бюджети. Но тези прогнозни бюджети действително трябва да бъдат абсолютно индикативни, вероятни и всичко, което се изработва от лекарите и сестрите в болниците в рамките на болничното лечение, да бъде възстановявано. Така или иначе лекарският труд и трудът на медицинските сестри не е остойностен в клиничните пътеки, които здравната каса в момента реимбурсира. И ролята на мениджъра е да балансира между оптимизация на разходите и адекватна лечебна грижа, за да могат кадрите да получат съответното заплащане и да останат в болничния сектор.
Изброихте много проблеми и предизвикателствата, но със сигурност има и много положителни неща? Кои са добрите новини за българското здравеопазване?
Първото позитивно за българската здравна система е, че ние имаме изключително добра достъпност. Нека да си признаем, че всеки пациент има достъп до водещ специалист по съответната патология в рамките на седмица-две. Във високоразвитите икономически държави този срок е твърде дълъг. Дори пациенти с онкологично заболяване достигат до специалисти месец-два след поставянето на диагнозата. Тоест България е постигнала изключително добра достъпност до специалисти. Другата добра новина е, че българските лекари все още работят и много идеологично, т.е. финансовият фактор не е водещ. Количествените натрупвания вследствие на недофинансиране, трудни специализации, липса на продължаващо медицинско обучение все още не са довели до качествени промени в българските лекари. Така че това е другата светлина в тунела. Какво трябва да се направи, за да се оптимизира здравеопазването? На първо място всичките тези големи финансови ресурси, които се вливат, да бъдат правилно управлявани и контролирани. Тоест срещу всеки лев, който ние сме вложили в здравната система, да разберем какъв резултат и качество получаваме. И когато липсва необходимата ефективност, да вземаме предвид съответните отчети защо инвестицията не е ефективна. Това ще доведе до мобилизиране на финансови ресурси и насочване в правилните лечебни заведения, както и оптимизиране на разходите на големите структури. Няма как държавата да продължава да изплаща огромни задължения вследствие на неправилен мениджмънт на големите болнични структури с държавна собственост. В крайна сметка тези дотации от бюджета идват от джоба на всеки български гражданин, който си е платил здравните осигуровки.
Продължава ли изтичането на лекари в чужбина и какво може да се направи, за да се задържат добрите специалисти в България?
Истината е, че миграцията през последните години бележи известен спад. Като лекар, който е специализирал във Франция, смея да твърдя, че заминаването на един млад лекар в чужбина в никакъв случай не е път, постлан с цветя и рози. Там никой не ни очаква, отваряйки вратите, и да каже: „Добре дошли, ние сме готови да ви дадем достъп до знания и възможности да се развивате“. И ако преди десетина години имахме силна миграционна вълна на млади лекари, сега все повече млади лекари остават в България. Това е позитивна новина. Смятам, че за да задържим младите лекари, трябва да структурираме продължаващото медицинско обучение. Пак казвам, финансовият елемент никога не е бил водещ за българските лекари. Не казвам, че не е важен, но не е на първо място. Мотивацията на един лекар да остане в държавата си е свързана с наличието на коректен мениджмънт и възможности да се развива. Така че ние можем да мотивираме младите лекари с добре структурирана програма за продължаващо медицинско обучение. Програма, която им казва с много ясни послания: „Вие може да получите тази и тази диплома, като проведете обучение в тази и тази болница, под ръководството на еди-кой си академичен ръководител и заплащането, което ще дължите, ще бъде поето по програма X, Y или вие самите ще си го осигурите“. Кой, къде, как и по какъв начин извършва продължаващото медицинско обучение? Четири точки, които ако ние обобщим и предоставим на младите български лекари, те ще усетят интерес към тях и съответно ще бъдат мотивирани да се развиват именно в нашата държава. След това вече идват финансовите стимули, когато си придобил съответните дипломи.
Във Франция придобиването на специфична надграждаща диплома по микрохирургия или лапароскопска лимфна дисекция например преди 10 години струваше 1200 евро. Ако българин реши да отиде там да учи, освен основната вноска към университета ще има разходи за престой, за храна и т.н. Непосилни разходи, които на практика българските лекари не могат да си позволят. Ако са френски лекари, всичко това там е поето. Така че ние трябва да намерим стимулите да задържим лекарите в България и преди всичко в болничния сектор. Голямо предимство е, че там лекарите се развиват, надграждат, там са иновациите, там са клиничните проучвания, там са интердисциплинарните взаимодействия и извеждането на по-добрите терапии. В доболничния сектор би следвало да отиват хората, които имат достатъчно натрупан опит в болничния сектор и съответно имат нужда от по-спокоен начин на труд.
Намирането, привличането и задържането на добри медицински специалисти е предизвикателство за болничния сектор в България. Като ръководител на болница „Хигия“, може ли да споделите Вие как се справяте с това?
Изключително трудно се мотивират младите лекари, защото техните очаквания са за сериозна медицина, която изисква комплексност. Тази комплексност може да бъде предложена от многопрофилните болнични структури и от университетските клиники, които са с традиции в областта на обучението. В болница „Хигия“ младите лекари се научават преди всичко на изключителна отговорност към пациента. Преди да получат достъп до лечението на даден болен, на тях им е ясно, че всяко решение ще има съответните позитиви или негативи, ако е неправилно.
Смятам, че „Хигия“ е привлекателна за млади кадри, тай като при нас работят изключително добри професионалисти с много голям стаж, които са готови да предават опита и знания си. Финансовият мотив също е доста важен. Като лекар, който е минал по всички стъпала на специализацията в здравната система, знам колко е важно за един млад човек да е подсигурен. И още мултидисциплинарността – всички млади специализанти при нас дават дежурства в спешната помощ. Обяснила съм им, че спешното отделение е мястото, където се става добър лекар. Това е място, в което си провокиран за 30 секунди да вземеш отговорно решение. В спешното отделение трябва да имаш комбинативно мислене, да си екипен и много знаещ.
По отношение на кадрите от средния медицински персонал, също бих казала, че водещ е мениджмънтът по засвидетелстване на онази висота на уважение, която тези кадри заслужават. И изключително добра финансова мотивация. При медицинските сестри също съществува възможността за мултидисциплинарност. Няма да отричам, че те не я харесват толкова, колкото лекарите. Българските медицински сестри предпочитат да са профилирани. При тях обаче все още няма тесни специализации. Но все пак, когато една сестра е започнала да работи в определен сектор, тя държи да остане там.
Изключително трудно е намирането на педиатри. Връщам се на темата, защото е болна и защото е социално важна. Децата, лекувани в доболничната помощ, в основния си процент се излекуват, но поне 15 до 20% от тях имат нужда от болнично настаняване и проследяване. Тук влизат, разбира се, детските спешни отделения. Смятам, че законодателно трябва да се насочи вниманието към тази специалност във възможно най-кратки срокове. Не само чрез увеличаване на реимбурсирането на клиничните пътеки, а и чрез стимулиране на младите лекари да записват педиатрични специалности. Необходими са позитивни послания и стимули към тях, за да има кой да лекува децата ни в близките 10 години.
Какви с тенденциите при възнагражденията на медицинските специалисти в България и започнаха ли да се изравняват с европейските?
Тенденцията е позитивна. Възнагражденията на лекарите кореспондират на тяхната компетентност и на усилията, които полагат. Разбира се, не трябва да бъдем безгранично изискващи, най-малкото защото стандартите и здравните осигуровки в страните са различни, и защото на практика българската държава все още не е достигнала процентите от БВП, които се отделят за здравеопазване в останалите държави. Истината обаче е, че когато един лекар е висококвалифициран и работи добре, получава добро възнаграждение. Ако в миналото е било лошо или задоволително, сега тенденцията е позитивна. Разбира се, ние сме наясно, че с медицина милионер не се става. Няма лекар, който да записва медицина с тази мисъл. Обучението в медицината е много бавно и за да излезеш на клиничната сцена като самостоятелен лекар, който да упражнява своята дейност, минават години в специализации и обучение. И на практика на 35-36 годишна възраст нашите млади колеги все още са финансово нестабилни, за разлика от техните връстници в останалите области. Ако трябва да се мисли за дотиране, финансиране и стимулиране на финансовите възнаграждения, то е именно в тази възрастова група до 35-36 годишна възраст, когато младите лекари все още се обучават и набират кураж като самостоятелни лекари.
Добре е хората, които са с по-висока квалификация, логично да получават и по-добро възнаграждение. Не само от НЗОК, но и да се измислят и други форми на възнаграждение при тях. На практика в България има доста качествени свръхквалифицирани специалисти и национални консултанти, които трябва да получават съответното заплащане и от държавния бюджет. Това е моето мнение.
На този фон искам да споделя, че властите в България се опитват да регулират начина на формиране на заплатите в болничните лечебни заведения. Истината е, че формирането на една заплата е функция на управителя на съответното лечебно заведение. И това активно вмешателство граничи с правилата и с разпоредбите на Търговския закон. Въпреки всичко българските болнични мениджъри се опитват да отговорят на изискванията на българските здравни власти, но това е изключително трудно. Формирането на всяко заплащане е на базата на извършен труд, понесена отговорност и квалификация. Всеки опит за налагане на формули опорочава стимулите и възможността за постигане на качество в здравеопазването.
Това, което аз лично бих препоръчала, е да се направи така наречената стратификация в сектора на медицинските сестри, тъй като там е най-проблемният момент за възнагражденията. Опитваха се непрекъснато да наложат минимална брутна заплата, максимална брутна заплата, средна работна заплата. Няма болничен мениджър, който да иска да даде еднаква заплата на всичките сестри. Ние имаме изключително качествени сестри, които са ангажирани в реанимация, в операционен блок, в педиатрията. И разбира се, стимулите към тях трябва да са най-високи. Имаме медицински сестри, които са ангажирани в кабинетите. Те работят далеч по спокойно. Има медицински сестри, които са в офталмология и дерматология. Разбира се, че при тях заплащането ще бъде добро, но не чак толкова добро, колкото е в тежките специалности. Ако направим стратификация на сестринския труд и на базата на тази стратификация заложим съответните минимални брутни заплати, ще постигнем какво? Първо, реално остойностяване на труда на сестрите. Второ, стимул на сестрите, които са в по-ниските етажи на медицинската йерархия, да вървят към по-тежките. Да се специализират в реанимация, в операционен блок, педиатрия, кардиология, хирургия… Там, където иначе бихме имали тотален отлив, ако дадем еднакви заплати на всички и задължим мениджърите да подсигурят този минимум. Смятам, че това е интелигентно и справедливо решение на проблема. Заплата се дава за положен труд, понесена отговорност и квалификация. Когато тези три критерия са изпълнени, всеки работодател дава с удоволствие заплата.
Специализирали сте в областта на хирургията в Париж и имате поглед върху френската здравна система. Какво Ви направи добро впечатление и можем ли да приложим нещо от модела там в нашата страна?
Първото, което ми хрумва, е разпределението на кадрите в университетските болници на Франция. В университетските болници на Франция няма как да остане лекар със специалност, който не е академично ангажиран. Тоест там болничните звена са структурирани от професор, подпрофесор, който в България отговаря на доцент или асистент, и всички останали са млади специализиращи лекари. В момента, в който младият лекар там придобие специалност, той излиза в свободната клинична практика. Дали ще бъде в доболничната помощ, или в частна болница, той напуска университетското звено, за да освободи място на следващите млади кадри, които пълноценно да използват ресурса на университетската болница, да се обучат и да се влеят в здравната система отново. В България има изключително тежко „затлачване“ в университетските болници. 22 години съм работил в ИСУЛ, университетски кадър съм и това е нещо, с което сме се сблъсквали. Младите лекари трудно получават необходимото обучение и практика в университетските болници, защото все още там седят хора, които не са академично ангажирани и които отдавна трябваше да са излезли в останалите структури.
Второто, което можем да заимстваме от западноевропейските държави, е изключително доброто взаимодействие между болниците с държавна инвестиция и болниците с частни инвестиции. Това е впечатляващо. Там лекарите работят в двете структури, без това да противоречи на ничии интереси. Не само това, частните болници, присъствайки в здравната система, мотивират финансово професори и доценти, за да останат те и да продължат да практикуват в държавната университетска болница, защото в противен случай не биха имали адекватно заплащане и не биха практикували изобщо като професори.
Другото е надграждането на помощта, т.е. лечебните заведения с частни инвестиции винаги се надграждат по договореност с дадена университетска клиника. Много е важна непрекъснатостта на обслужването на пациента и на здравната грижа. Ако нещо не може да се случи в по-малка болница, независимо дали е частна, или държавна, този пациент знае точно къде ще отиде след това и кое е следващото ниво. Тази свързаност на сегментите в България липсва. Не само че липсва, а на моменти има и противодействие. Във всички болници в България се лекуват българските граждани. Всички болници на Република България работят по абсолютно едни и същи законови разпоредби и правила. Получават абсолютно едно и също заплащане. Най-хубавото, което може да се случи, е те да бъдат обединени в обща мрежа и взаимодействие, така че грижата за пациента да е пълноценна, непрекъсната и завършена. Хората в България, които са отделили от собствения си джоб, за да създадат болница, заслужават адмирации в контекста на тежкото законодателство, с което работим тук.
